買取申込書
※買取申込書は全て自筆でご記入下さい。
 
お客様情報
お名前  
フリガナ  
性別 男　･　女
生年月日 西暦　　　　　　年　　　月　　　日 年齢 　　　　 歳
郵便番号 〒　　　−
ご住所  
電話番号 　　　　　（　　　　）
FAX番号 　　　　　（　　　　）
e-mailアドレス  
査定結果連絡方法 電話　･　FAX　･　e-mail
備考  
 
振込口座　※金融機関、又は郵便局のいずれかの口座をご記入ください。
 
金融機関ご希望の場合
金融機関名 　　　　　　　　　銀行･信用金庫･信用組合･その他（　　　　　　　）
支店名 　　　　　　　　　支店･本店
口座種別 普通　･　当座
口座番号 店番   口座番号  
口座名義（カタカナ）  
 
郵便局ご希望の場合
記号  
番号  
口座名義  
 
買取希望商品
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メーカー
商品名
備考
1
      
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5
      
 
上記商品の買取を希望します。
 
署名　　　 　　　　 　　　 　　　　印